心腔・冠動脈造影

図1. Forssmannが行なった自己人体実験．左上肢静脈から右心房に挿入されたカテーテルが見える．

【要旨】 緊急時の心腔内薬剤投与法の新しい方法として，静脈系から右心系へのカテーテル挿入を試みた．屍体による実験を経て，自らを実験台としてこれを試した．肘静脈を穿刺し，ここから尿管カテーテルを挿入した．カテーテルの移動に伴い軽度の温感を感じた他は副作用はなかった．カテーテルを挿入した状態でレントゲン撮影室に移動して撮影したところ，カテーテルが右心房に達していることを確認した（図1）．

臨床例として，高度の循環障害の患者の心腔内にこの方法でアドレナリンなどの薬剤を投与し，症状の改善をみた．かくして，右心系へのカテーテル挿入は安全であることが証明できた．

【解説】 SSeldinger法による経大腿動脈的，選択的冠動脈造影法を報告した論文．本稿の1ヵ月前のRadiology誌(5月号)にオレゴン大学のJudkinsが同様の手技を報告している．冒頭に，大動脈起始部，Valsalva洞の解剖が詳述されている点は興味深い．技術的な記載はJudkinsと基本的に同じで，左右の冠動脈それぞれに適合したプリシェープのカテーテルを使用し，それぞれ3つの異なるサイズを用意している点も共通である．カテーテルの形状は，Judkinsのものとやや異なり基本的にJ型，フック状である．うまく挿入できない場合に，いかに成功させるかという技術的なアドバイスが詳述されている．

Amplatz型のカテーテルは，現在もJudkins型と並んで広く使用されており，特に動脈硬化で血管に蛇行，石灰化が強い場合はAmplatz型が有用である．

原文 和訳

図2. カテーテル法によるイヌの心腔造影．自己人体実験では造影効果が得られず，失敗に終わった．

【要旨】 上肢静脈から造影剤を投与して上大静脈～心腔を造影することには誰も成功していない．そこで，前年に自分が報告した右心系へのカテーテル挿入法を拡張して造影を試みた．前報の後，22例にカテーテル挿入を試み，15例で成功した（図2）．動物実験で心腔が造影されることを確認し，再び自己人体実験を試みた．

1回目は，左肘静脈から8Fの心臓カテーテルを挿入し，25%ヨウ化ナトリウム20ccを急速注入して撮影し，肺動脈の画像が得られたが心腔は見えなかった．注入後まもなく軽度のめまいがあったがすぐ消失した．1日半にわたってヨウ素による鼻閉感，味覚障害があった．2回目は，右大伏在静脈から8F尿管カテーテルを挿入し，Uroselectan(ウロセレクタン)を20cc注入したが，技術的な理由によりX線撮影はできなかった．

動物実験の観察では，心腔の形態は心房収縮期，心室収縮期，静止期の3時相が区別され，それぞれ形態が異なっている．

【解説】 右心系にカテーテルを挿入する前掲の第一報は予想に違わず大きな批判を受けたが，その続報として再び自らを実験台にして心腔造影を試みた論文である．動物実験では造影写真が得られたが，自己人体実験での撮影には失敗した．ここで述べられている自己人体実験は2回であるが，実際には9回行なってすべて失敗したらしい．論文の後半には，お茶を濁すように動物実験における心腔形態の観察結果が述べられている．この論文発表の直後，Forssmannは医学界から追放された．

原文 和訳

図5. 肺動脈造影．Forssmannの方法にならってカテーテルを上肢から右心房に進め，120％ヨウ化ナトリウム6ccを注入した．肺動静脈がわずかに造影されているが造影効果は弱く，実用的なものではなかった．

【要旨】まず動物(ウサギ，イヌ，サル)の右心室を直接穿刺してヨウ化ナトリウムを注入し，肺血管が造影されることを確認した．ヒトの上肢に25%ヨウ化ナトリウムを静注したが，鎖骨下静脈までしか見えなかった（図5）．両側から注入したり，ヨウ化ナトリウムの濃度を30%にしても同様であった．そこで外頸静脈，前頸静脈の穿刺を試みたが，造影剤は上大静脈の方向に十分流れず，これは内頸静脈の血流が優位であるためと思われた．

最近になって，Forssmannが肘静脈からカテーテルを安全に右心房に挿入したことを知り，同じ方法を用いて良い結果が得られた（図7）．上肢静脈から尿管カテーテルを右心房に挿入し，120%ヨウ化ナトリウム5～6ccを急速に注入し，肺動静脈が造影された．動脈と静脈を区別することは難しかった．

【解説】1927年に脳血管造影に成功したMonizは，さらに右心系，肺動脈の造影を試みた．ヨウ化ナトリウムを上肢，頸部表在静脈に注入して造影したが，造影剤が逆流して上大静脈～右心系に到達しなかった．丁度その折り，Forssmannの右心カテーテル法を知り，カテーテルを右心房まで挿入して，右心系，肺動脈の造影に成功した経緯が記されている．対象はまだ正常例のみで疾患の画像所見には言及されていない．Monizは，肺動脈，心腔造影に関してはこれ以上の研究は行なっておらず，実際の臨床応用にはなお数年を要した．

原文 和訳

図6. 造影剤を肘静脈から注射器で注入し，右前斜位像を撮影する様子．事前に推測したタイミングでの「一発撮り」である．

【要旨】太い輸血針で上肢静脈を穿刺し，坐位にて70% Diodrast を25～45ccを2秒以内に注入する．事前にエーテル循環試験，青酸循環試験など試験によって上肢－肺循環時間を測定しておき，これをもとに造影後の遅延時間を決めて曝射する（図6）．撮影のポイントは，右心系を循環したあと左心室～大動脈を造影するに十分な量の造影剤を急速に投与することと，撮影のタイミングである．Diodrast は，一過性の血圧低下をみることがあるが大きな副作用はなく，127例，238回の検査を行なったが安全であった．先天性，リウマチ性，高血圧性，梅毒性心疾患において，それぞれ特徴的な所見が見られた．本法は，循環系の診断法に新たな領域をひらくと考えられる．

【解説】成人の左心系をふくめて，初めて実際的な心腔造影を報告したのが本論文である．この前年にメキシコのCastellanosらが小児を対象として，同様の方法で右心系造影を報告しているが，Robbらはこれとは独立に研究を進めていた．Castellanosと同じくカテーテルを使用せず，肘静脈からの静注である．造影剤は有機ヨード造影剤のジオドラストを用い，事前の検査で循環時間を推測してタイミングを決定する「一発撮り」であるが，具体的な位置決め方法や撮影のコツを含めてきわめて詳細，実際的な記述である．

原文 和訳

図7. 右頸静脈から太いゴム製カテーテルを右房に挿入し，心腔造影に成功した．右心系，肺動脈がよく造影されている．正常例．

【要旨・解説】頸静脈をカットダウンしてゴム製カテーテルを右房あるいは右室内に挿入し，初めて臨床的に有用な心腔造影に成功した報告である．造影剤は70% Diodrast 50～90ccを使用している．原則として造影剤注入終了時に撮影しているが，必要に応じて適当な間隔をおいて時相をおいて複数回撮影している．撮影方向は原則として正面，側面像である．造影剤注入法については記載がないが，0.75～1秒で注入すると書かれており，これは現在から見てもかなりの注入速度である．カテーテル径も不明だが，写真にうつっているカテーテルはかなり太く，おそらく機械式インジェクターを使用したのであろう．

1927年にMonizも頸静脈からカテーテルを挿入して心腔造影を試みているが，造影剤がヨウ化ナトリウムであったため，十分な濃度が得られず，臨床的に有用な画像はえられなかった．1937年にCastellanosが小児の右心系，1939年にはRobbが成人の両心系の造影に成功しているが，いずれも肘静脈からの造影剤注入であったため，造影剤が稀釈され，特に成人では十分な造影が得られなかった．本論文は心腔内に太いカテーテルを挿入して，大量の造影剤を急速注入することにより臨床検査としての心血管造影の端緒となった．1929年に心腔内カテーテル挿入に成功したForssmannは，その本来の目的である心腔造影には失敗したが，その悲願がここにきて初めて成就したとも言える．

正常像，リウマチ性心疾患，先天性心疾患などが供覧されているが，いずれも十分診断に耐える画質である（図7）．単純X線写真の心弓と心腔の関係，巨大左房による二重輪郭など基本的な解剖学的事項に加え，リウマチ性弁膜症，総動脈幹遺残などの複雑心奇形にも言及している．

原文 和訳

図14 選択的左冠動脈造影，右斜位撮影．上：内膜剥離術前，下：術後. [20]

【要旨】上腕動脈をカットダウンしてカテーテルを挿入し，先端をValsalva洞の冠動脈口に置き，2～5ccの造影剤を注入した．5インチの光電子増倍管の透視像を35mmシネカメラを使って毎秒60フレーム撮影してビューワで動画を観察し，キーフィルムは2×3cmの印画紙に焼きつけた．

1,020例に対して7,207回の造影を行ない，2本の冠動脈にカテーテルを挿入できたのは954例，いずれの冠動脈にもカテーテルを挿入できない例はなかった．合併症としては，12例で心室細動が発生，うち2例が死亡，この他に1例が冠動脈攣縮で死亡し，死亡率は0.29%であった．上腕動脈切開部の閉塞が6～7%に見られたが，多くは無症状であった．

所見としては，動脈硬化症による狭窄，閉塞の描出，機能的狭窄の鑑別，石灰化，冠動静脈瘻などが描出できた．

【解説】冠動脈にカテーテルを挿入して造影する選択的冠動脈の初報である．実際にSonesがこの方法を始めたのは1958年であるが，その後技術を改良し，4年間にわたる症例を蓄積して発表されたものである*．これ以前の冠動脈造影は，いずれも上行大動脈の直接穿刺あるいは末梢から大動脈起始部に挿入したカテーテルからの大動脈造影で，冠動脈に流入する造影剤を利用する方法であった．冠動脈に造影剤を注入しても危険がないことを偶然知ったSonesは，専用のカテーテルを開発してシネフィルムに記録する一連の検査法を確立した．

* 当時同じ施設で仕事をしていたAlbert Bruschkeによると， 第1例の成功から論文発表まで4年を要した理由は，Sonesが慎重を期して症例を蓄積したこと，著しく多忙であったことに加え，dyslexiaの傾向があり文章の読み書きに困難があったためだという[18]．

この論文には写真が掲載されていないが，その後この方法を様々な臨床例に応用した多数の論文に症例が供覧されている（図14). 35mmカメラの記録なので空間分解能には限界があるものの十分診断可能な画質であるが，動脈のカットダウンが必要であり，一般的な臨床検査として普及するには，1967年，Judkins， AmplatzらによるSeldinger法による冠動脈造影の登場を待つ必要があった．

原文 和訳

図15. 左右それぞれの冠動脈用にプリシェープしたカテーテル．現在もJudkins型カテーテルとして使われている．

図16. 左冠動脈造影．現在と同程度の良好な造影が得られている．

【要旨】8Fポリウレタン製ステンレスワイヤメッシュ入りのDucorカテーテル(Cordis社)を，左右それぞれの冠動脈の挿入に適した形状にプリシェープしたものを使用する．ガイドワイヤは，Cook社のセーフティJガイドを使用する．大腿動脈をSeldinger法で穿刺し，左冠動脈に挿入するには，左冠動脈用の弯曲の強いカテーテルを大動脈弓まですすめてガイドワイヤを抜去し，押しながら進めることによりカテーテル端が冠動脈口に落ちこむ．右冠動脈の場合は，右冠動脈用の弯曲の浅いカテーテルをValsalva洞のやや上方に置いて180°回転させると冠動脈口に落ちこむ．造影剤6～9ccで，複数方向から何回か撮影する（図15）．

カテーテルのサイズはそれぞれ3種類あり，症例に応じて使い分ける．造影剤は，Renografin (ウログラフィン）を使用し，一過性徐脈を除く不整脈は発生していない． 本法により冠動脈疾患が疑われる100例に冠動脈造影を行ない，全例で両側冠動脈へのカテーテル挿入に成功した（図16）．本法は，レジデント，スタッフ，実地の血管造影医にも容易に習得できる．

【解説】Judkinsは，オレゴン大学でDotterとともに血管造影，IVR（画像化治療法）を開発した放射線科医．Seldinger法により経皮的，経大腿動脈的にカテーテルを冠動脈に選択的に挿入する，現在にいたる標準的な冠動脈造影法を確立した論文である．必ずしも初報とはいえず，この6年前にRicketts & AbramsらがSeldinger法による冠動脈造影を，動物実験と少数の臨床例について報告しているが[19]，実用的なカテーテルやガイドワイヤがなかったためほとんど顧みられなかった．またこの翌月の同じRadiology誌に，ミネソタ大学の Amplatz らもまた異なる形状のカテーテルによる選択的冠動脈造影を報告している[→原著論文]．Judkins型カテーテルは現在も最も基本的な冠動脈造影カテーテルである．

当初， 従来の上腕動脈のカットダウンによるSones法とJudkins法の優劣について議論があったが，両者の関係は友好的で互いを高く評価していたという[18]．ちなみに，Sones，Judkinsはそれぞれ米国心血管造影学会（Society of Cardiac Angiography and Interventions) の初代会長(1977)，第2代会長(1978)をつとめている．

原文 和訳

図17. (a)右冠動脈造影，(b)左冠動脈造影．

【要旨】ミネソタ大学病院，ヴァージニア大学病院では，特別に成型したカテーテルを使用し，経大腿動脈的カテーテル法により放射線科医が冠動脈造影を行っている．

カテーテル法による選択的冠動脈造影を行うには，大動脈起始部の解剖，特に3つのValsalva洞と冠動脈の関係を知ることが重要である．カテーテルの材質は，塑性記憶性，トルク伝達性に優れるものが必要で，両者をバランス良く兼ね備えたポリエチレン製が推奨される．左右の冠動脈それぞれにあわせて成型したカテーテルを用い，解剖学的条件にあわせてそれぞれ3つの異なるサイズのカーブを持つカテーテルを用意した（図17）．経皮的に大腿動脈的にカテーテルを挿入し，カテーテルのサイズが適切であれば容易に冠動脈口に挿入できる．5分以内に挿入できない場合はその原因を考慮して適切な方法を講ずる．造影剤はRenografin (ウログラフィン)を6～12cc用手注入する．

【解説】Seldinger法による経大腿動脈的，選択的冠動脈造影法を報告した論文．本稿の1ヵ月前のRadiology誌(5月号)にオレゴン大学のJudkinsが同様の手技を報告している[→原著論文]．冒頭に，大動脈起始部，Valsalva洞の解剖が詳述されている．技術的な記載はJudkinsと基本的に同じで，左右の冠動脈それぞれに適合したプリシェープのカテーテルを使用し，それぞれ3つの異なるサイズを用意している点も共通である．カテーテルの形状は，Judkinsのものとやや異なり基本的にJ型，フック状である．うまく挿入できない場合に，いかに成功させるかという技術的なアドバイスが詳述されている．本稿には実際の写真が掲載されていないが，この後 Amplatz らは多くの臨床応用例を報告している[22]．

Amplatz型カテーテルは，現在もJudkins型と並んで広く使用されており，特に動脈硬化で血管に蛇行，石灰化が強い場合はAmplatz型が有用である．

原文 和訳