血管造影2

図1. 盲目的直接穿刺による経腰的腹部大動脈造影

【要旨】1927年にE. Monizが報告した脳血管造影の手法を，四肢，大動脈に応用した．四肢動脈の造影では，血管穿刺，造影剤の注入，X線撮影の3つの要点がある．血管穿刺は局麻下に動脈を露出する．造影剤には25%ヨウ化ナトリウムをできるだけ速く注入する．X線撮影は，注入開始後短時間に行なう．下肢壊疽，骨関節炎，骨髄炎，骨肉腫，軟部肉腫，動脈瘤など約30回の撮影を行なった．

大動脈および腹部動脈枝の造影の要点は大動脈の穿刺である．内臓神経ブロックの手技に準じて，脊柱の右側，造影したい血管に応じてTh12～L2レベルを，長さ12～14cm，径1.2mmの針で穿刺する．造影剤は100%ヨウ化ナトリウムを使用する．

【解説】 Dos Santosの直接穿刺による経腰的大動脈造影(translumbar aortography)に関する論文は，これを予告した1929年1月の初報[1]，完成を報告した同年3月[2]のものがあり，いずれもポルトガル語で書かれている．本稿はこれとほぼ同時にフランス外科学会で行なった講演の記録が，同学会誌4月にフランス語で掲載されたもので，内容的には両者を含み，供覧されている写真は第2報とほぼ同じである．

前半は四肢動脈，広範は腹部大動脈造影について，それぞれ穿刺，造影，撮影に分けて手技を詳述している．造影剤はヨウ化ナトリウムで，四肢では25%，大動脈は100%を使用している．大動脈造影については，背臥位で傍脊柱を盲目的に穿刺する方法であるが，これは内臓神経ブロックと同じ方法であり，高濃度造影剤の使用も含めて安全性に問題はないとしている．提示されている写真はそれなりにきれいなもので（図1），症例3ではたまたま腹腔動脈が穿刺されており，はからずも史上初の選択的腹腔動脈造影となっている．

その1か月前にDos Santosがパリ外科学会で行なった講演をあらためて紹介する形で掲載されており，論文の最後には学会員のコメントが付されているが，この方法の安全性に大きな疑問を呈し，学会員には今しばらく追試を控えるよう呼びかけているところが注目される．

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図3. 大腿動脈穿刺による腹部血管造影

【要旨】Dos Santosによる大動脈の盲目的穿刺は一般検査としては困難であることから，鼠径部で大腿動脈を穿刺してカテーテルを挿入し，大動脈，腹部動脈を造影する方法を提案する．局麻下に鈍的に大動脈を剥離，トロカールで穿刺して，その中にカテーテルを通して大動脈まで挿入する．造影剤には70%ジオドラストを使用した．事故はなく，検査終了後，患者は徒歩で帰室できた．

【解説】大腿動脈穿刺による大動脈造影を記載した初めての論文である．本文わずか1ページ足らずであるが，肝腫瘍，子宮腫瘍など臨床例を含む写真の画質は，現在の目で見てもかなり良好である（図3）．この論文は，1941年のAmerican Roentgen Ray Societyで発表され，Certificate of Meritsを受賞している[5]．

実はこの論文に先立つこと4年，1937年に日本の泌尿器科医がこれとほぼ同じ方法をドイツの雑誌に報告している[6]．正式な論文ではなく，"Schaukasten"という症例供覧コーナーに掲載された短報で，タイトルも「私の腎動脈造影法」という現在でいう「テクニカルノート」のような記事である．数行の説明と写真だけであるが，Fariñasのものに勝るとも劣らないきれいな写真が2枚掲載されている．

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図5. 穿刺針，ガイドワイヤ，カテーテルを組合わせて使用する．

【要旨】カテーテル法による血管造影は，造影剤を直接注射する方法にくらべて多くの利点があるが，動脈を外科的に露出する方法は煩雑で，カテーテルより太い穿刺針が必要である．我々は，ガイドワイヤを使ってカテーテルを経皮的に挿入する方法を考案した．方法は，(a)血管を穿刺し，(b)ガイドワイヤを挿入し，(c)針を抜いて，(d)ガイドワイヤにカテーテルを被せ，(e)カテーテルを血管内に進め，(f)ガイドワイヤを抜去する．40例に施行し，2例を除いて成功した．この方法の大きな利点は，カテーテルよりも細い穿刺針で穿刺できることである．短所はガイドワイヤの操作が必要なこと，動脈壁内にガイドワイヤが進入するリスクであるが，経験と器材の改良により改良できる．

【解説】現在行なわれている血管造影手技の基本中の基本であるSeldinger法の初めて記載した論文．まず細いガイドワイヤを挿入し，これに太いカテーテルを被せて挿入することにより，カテーテルより細い針による安全，簡便な経皮的穿刺を可能とした（図5）．誰でも思いつきそうだが，それまで誰もやらなかった方法である．大発明というものはそういうものであろう．これなくしてその後の血管造影，さらにはインターベンショナルラジオロジーの発展はなかったといえる画期的論文である．

内容はいたって明快で，具体的に手技を詳述している．掲載されている手技の説明図は，現在もほとんどの放射線医学，血管造影の教科書に引用されている．供覧されている臨床例はどれも鮮明である．Seldingerは，これを学位論文のテーマとしようとしたが，「簡単すぎる」ことを理由に受領されず，別のテーマで学位を取得した．簡単なことがこの研究の真髄であり，今から思えばなんとも皮肉な結果であった．

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図6. 目的血管別に成型したカテーテル

【要旨】従来，大動脈分枝の一部を造影するには，その血管の起始部にカテーテル端を置いて造影剤を注入するが，不確実であり造影剤量も多く必要となる．そこで我々は，X線不透過性のポリエチレンカテーテルを，検査する大動脈枝の形状にあわせて事前に成型して選択的造影を試みた．ポリエチレンカテーテルは，温水に浸すと弾性を失って成型可能となり，速やかに冷却すると弾性を回復して所望の形状に固定できる（図6）．この方法で約20例に選択的造影を行なった．腕頭動脈，鎖骨下動脈，腹腔動脈，腎動脈などを造影して成功した．

【解説】Seldingerと同じ施設の放射線科医による論文．2つの重要な新しい技術が含まれている．ひとつはX線不透過性のポリエチレンカテーテルを使用したことである．ポリエチレンは，それ自体はX線透過性なので透視下に観察することができず，Seldinger自身も金属マーカーを加えるなど工夫していた．この論文ではカテーテルの材質には触れられていないが，著者が後年著した論文[10]によると，初期はバリウムを，その後はさらに透過性の低い酸化鉛などをポリエチレンに混ぜて使用したらしいが，企業との共同開発でおそらく権利関係もあってあまり詳しい記述はない．

もうひとつの新技術はカテーテルの成型による選択造影である．それまでのカテーテルは直線状であったことから，目的とする血管の大動脈からの起始部のできるだけ近いところにカテーテル端を置く以外に選択造影の方法はなかった．Ödmanは，ポリエチレンの可塑性を利用し，カテーテルを温水で温めて造影血管に応じて事前に成型することにより，一次分枝への選択的挿入を可能とした．これによって，現在の血管造影の基礎がほぼ固まった．

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