頭部2

脳室造影・気脳造影

図1. (気)脳室造影．(上図)空気が充盈した側脳室が左右対称の透亮像として認められる[4]．(下図)右側頭葉腫瘍．側脳室が左に強く圧排され(→)，右大脳半球に占拠性病変があることを示している[5]．

頭蓋X線写真で，頭蓋内占拠性病変の診断の手がかりとなる石灰化松果体偏位やトルコ鞍など頭蓋変形を伴う病変は限られている．1918年，Harvey Cushingの直弟子，Johns Hopkins大学の脳外科医Walter Dandyは，100例の脳腫瘍について何らかの陰影が見えるものは6例，頭蓋の変化を伴うものは45例であるとしている[→原著論文]．脳外科医にとって腫瘍や血腫の局在を知ることはきわめて重要である．そこでDandyは脳室への造影剤注入を試みた．まずイヌの脳室に当時造影剤として一般的であったトリウム，ヨウ素，ビスマスなどを注入してみたがいずれも致死的であった．しかし，Dandyは上司の外科医Halstedの患者の胸部，腹部X線写真をみて，消化管内の空気，気胸や気腹症が明瞭に見えることから，空気を陰性造影剤とすることを思いついた．また1913年に，頭部外傷後の脳室内に大量の空気が陰性像として見える症例報告があり，脳室内の空気が無害であることを知ったこともヒントになった[1]．

1918年，Dandyが発表した(気)脳室造影法(pneumoventriculography, ventriculo-graphy) は[→原著論文]，脳室を直接穿刺して40～300mL空気を注入する方法で，大泉門がまだ開いている小児ではここを穿刺できるが，成人では頭蓋穿頭が必要であった．翌1919年には，腰椎穿刺によって空気を注入し，頭蓋内くも膜下腔，脳槽を造影する気脳造影法(encephalography，pneumoencephalography)を発表した[→原著論文]（図1）．いずれも侵襲の大きな検査であるが，その後CTが登場するまでの約半世紀にわたって脳血管造影とともに，神経放射線診断学の重要な武器となった．

しかし，Dandyの師Cushingが脳室造影を利用するようになったのはこの数年後で，気脳造影は行なわなかった．この理由については，両者の個人的な不仲も一因とされるが，後にCushing自身が，神経学的所見による診断にこだわる自分の保守性だけでなく，補助診断法に安易に頼ることが若い脳外科医の神経学的診断能力を衰えさせることを危惧したと述べている[2]．

安全性については，Dandyが施行した500例以上の脳室造影で，死亡例は初期の3例のみであったというが[3]，術後の頭痛，嘔吐，低血圧などの副作用は必発で，3日程度持続した．1949年，Ziedses des Plantesは，回転椅子に座らせた被検者を回転させる autotomographyを開発したが，これは後に脳室造影，気脳造影に応用された．後述の脊髄造影と同じくPanthopaqueのような陽性造影剤も一部の施設では使用された．

脊髄造影（ミエログラフィー）

図4. 油性造影剤リピオドールによる脊髄造影．上段：造影直後．下段：4か月後．馬尾周囲に造影剤が残存している．油性造影剤は，急長期残存による癒着性クモ膜炎の原因となることがあった[11]

1919年，Dandyは腰椎穿刺による気脳造影の報告[7]に際してこれを脊髄疾患の診断に使う可能性を示唆しており，空気による脊髄造影の試みがいくつか報告されているが，脳室や脳槽と異なり，容積が小さい脊髄クモ膜下腔の空気層は薄いことからコントラストが不良で，当時のX線撮影装置では診断が難しかった．1922年に，Jean-Athanase SicardとJacques Forestierが油性造影剤リピオドールによる脊髄造影(myelography)を発表すると[8]，陰性造影剤による脊髄クモ膜下腔造影は姿を消した．

1923年，Berberichはリピオドールによる脊髄クモ膜下腔造影を脊髄造影(myelography, ミエログラフィー)と呼んだ[9]（図4）．Sicard & Forestierはこれは不正確であるとして eprouve du lipiodol sous arachnoidien (くも膜下腔リピオドール検査)と称したが，脊髄造影の呼称は現在も使われている．

リピオドールは脳脊髄液より比重が大きいため，腰椎穿刺による注入後，頸胸椎の造影には強い頭低位が必要であった．このためSicardらは大槽穿刺を好んで行なったが，その後比重が小さい上行性リピオドール(lipiodol ascendant)も開発された[10]．リピオドールは，術後もクモ膜下腔にとどまるため，癒着性クモ膜炎の原因となることがあった[11,12]．リピオドールに代わる造影剤が追究され，1944年に刺激性の少ない油性造影剤Panthopaque (Myodil)が開発され[13]，1970年代初めに非イオン性水溶性造影剤メトリザマイドが開発されるまで長く使用された．

脳血管造影

初の生体の血管造影に成功したのは1923年，ドイツのJoseph Beberichであるが，4年後の1927年，ポルトガルの神経内科医Egas Moniz(モニス)が世界初の脳血管造影に成功した．当初は皮膚切開して頸動脈を露出，穿刺するいわゆるカットダウンが行なわれたが，1936年にLoman & Meyersonが経皮的頸動脈穿刺法を導入してより簡便に施行できるようになった[14]．この方法は，1953年にSeldinger法が開発され，これが広く普及するまで長期間にわたって行なわれていた．

Monizが初期に使用した造影剤はヨウ化ナトリウムであったが，血管刺激性が強かった．1931年に発売されたトロトラストは刺激性が全くなく当初は理想的と考えられ，Monizもその使用を大いに推奨している．しかし1940年代後半になると細網内皮系への蓄積，α線による発がん性が明らかとなり，その後は水溶性有機ヨード製剤が使用されたが，1970年代に非イオン性水溶性ヨード製剤が登場するまで強い血管痛は避けられなかった．

1933年には連続撮影装置 Radiocarrouselによる毎秒6枚の撮影が可能となり[15]，さらに1935年にはZiedses des Plantes がサブトラクション法（→関連文献）を発明して[16]，技術的にはほぼ完成された．

脳の核医学検査法

図6. 脳シンチグラム（99mTcO4-. 中頭蓋窩髄膜腫→）[20]

1948年，術中に腫瘍の範囲を知る方法を模索していたアメリカの脳外科医Georege Mooreは，眼底血管検査に使われていた蛍光色素フルオレセイン(fluorescein) が脳腫瘍に集積することを発見して，術直前にこれを静注し，術中に紫外線を照射して腫瘍の範囲を知ることに成功した[19]．そしてこれを更に進めてフルオレセインにヨウ素を結合させたジイオドフルオレセイン（Diiodofluorescein, DIF) を投与してX線撮影を試みたが，撮影に十分なほどの集積はなく失敗におわった．そこで，甲状腺核医学の方法を応用して，放射性ヨウ素でラベルした131DIFを静注して，15症例について術前に腫瘍の有無，局在の同定に成功した．まだシンチスキャナーもない時代のことで，計測にはガイガーカウンターを使用した[→原著論文]．核医学の脳疾患への初の応用例である．

1953年頃より，131I-RISAとシンチキャナによる脳シンチグラフィーが広く行なわれるようになり，1964年に99mTcO4-，1967年に113ｍIn-DTPAが登場し，さらにシンチスキャナにかわってガンマカメラが利用できるようになって脳シンチグラフィ－の手法がほぼ確立したが（図6），1970年代に入りX線CTの登場によりほとんど行なわれなくなった．

その一方で，脳血流検査は核医学検査が主流であり続けた．脳血流測定は，1948年にKety & SchmidtがNO2ガス吸引後に頸静脈血中濃度を計測したことに端を発する[20]．NO2のかわりに，1955年にLassenらが85Krを，1963年にはMalletらが133Xeを利用して，これを頭蓋外の検出器で計測する方法を考案した[21]．これらはいずれも放射性ガスの吸入が必要で専用の設備が必要であるが，その後SPECTとともに123I, 99mTcを利用した経静脈性投与可能な薬剤が開発され，現在でも最も信頼性の高い脳血流測定法は核医学的手法である．